命米No.(申込用紙に記載されている5桁の番号 例：A1001) A B C D E F G H お名前（必須） フリガナ（必須） メールアドレス（必須） お電話番号（必須） - - 引取日時（必須）※カレンダーから選んで入力してください ※12/25～1/10迄、冬期休暇となりますので選択しないようお願いいたします。 品種1（必須） 選択してください あやひめ 玄米あやひめ ゆめぴりか 玄米ゆめぴりか おぼろづき 玄米おぼろづき ななつぼし 玄米ななつぼし プレミアムあやひめ プレミアムゆめぴりか もち米 数量1（必須） 選択してください 5kg 10kg 24kg × 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 （例：10kg×2） ※1種類を希望の方は選択しなくて結構です 品種2 選択してください あやひめ 玄米あやひめ ゆめぴりか 玄米ゆめぴりか おぼろづき 玄米おぼろづき ななつぼし 玄米ななつぼし プレミアムあやひめ プレミアムゆめぴりか もち米 数量2 選択してください 5kg 10kg 24kg × 選択してください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 （例：10kg×2） ※1種類を希望の方は選択しなくて結構です 品種3 選択してください あやひめ 玄米あやひめ ゆめぴりか 玄米ゆめぴりか おぼろづき 玄米おぼろづき ななつぼし 玄米ななつぼし プレミアムあやひめ プレミアムゆめぴりか もち米 数量3 選択してください 5kg 10kg 24kg × 選択してください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 （例：10kg×2） 備考 確認画面へ
